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Reclamaciones

Nuestro compromiso es proveer a nuestros asegurados un servicio eficiente de manejo de reclamaciones en todos los seguros emitidos por nuestra compañía ya sean personales y o comerciales, siendo oportunos, eficaces y acompañándolo en todo el proceso.

Reclamación Pólizas de Cáncer o Endoso Primer diagnóstico de Cáncer

Para reclamar los beneficios por cáncer o sus endosos es importante enviar los documentos indicados en los beneficios a continuación para agilizar el proceso de su reclamación, según aplique. Favor de revisar los beneficios contenidos en el contrato de su póliza

Requisitos para reclamar beneficios en pólizas de cáncer

Documentos para enviar en las reclamaciones por cáncer y enfermedades perniciosas o temidas y hospitalización por cualquier enfermedad con pérdidas incurridas en seis (6) meses o menos de la fecha de efectividad de la póliza.

  • Certificado médico CL-0801-108 (R-0622)., en diagnóstico de:
    • Cáncer completado por el médico que atiende su condición, no el cirujano u otro médico que no esté directamente relacionado con el tratamiento.
    • Enfermedad temida completado por el medico que realiza el diagnóstico de la enfermedad reclamada cubierta por su póliza
  • Autorización para solicitar información médica firmada por el paciente mayor de 21 años o si es menor de edad firmada por su tutor. POS-0190-42 (R-0606)
  • Copia de identificación con foto y firma del paciente, mayor de edad o de su tutor
  • Lista de nombres de médicos y hospitales incluyendo: teléfonos, dirección y especialidad de los médicos de los últimos 2 años. CL-0207-166 (R-0721)
  • Copia de récord de los pasados 2 años, anteriores a la emisión de la póliza, del médico que comenzó a tratarte por la condición que reclama.
  • Utilización del plan médico detallado con las fechas de los servicios médicos incluyendo los códigos de diagnóstico con anterioridad a los 2 años de emisión de la póliza.

Hijos dependientes o incapacitados, favor adjuntar lo siguiente:

  • Hijos no naturales ni adoptados, pero que dependan del asegurado, debe enviar copia de la planilla de contribución sobre ingreso o enviar decreto final de adopción.
  • Dependientes Incapacitados: Adjuntar certificado médico que certifique la incapacidad del dependiente reclamado.

 

Formulario Reclamación:

Para la póliza de cáncer CL-0801-108 (R-0622). completado y firmado por:

  • Reclamante – asegurado principal nombrado en la solicitud de seguros a quien se le emitirán todos los pagos incluyendo reclamaciones de sus dependientes o en su fallecimiento al beneficiario designado en dicha solicitud.
  • Autorización para depósito electrónico – Debe ser firmada por asegurado y titular de la cuenta donde se realizará el depósito electrónico, enviar adjunto evidencia con el número de cuenta bancaria (Estado de cuenta, Cheque void, Certificación de cuenta bancaria).
  • Certificación del hospital – Formulario completado por Oficial de récord médico del hospital que certifica la admisión en cuarto regular o unidad de cuidado intensivo (si aplica).
  • Certificación del médico de cabecera – en reclamaciones por cáncer o enfermedades perniciosas o temidas, completar solamente en la primera reclamación por el médico que hizo los primeros hallazgos de la condición que reclama.

 

Beneficios para reclamar (importante revisar los que incluye su póliza)

Mantenimiento de Buena Salud

  • Formulario de reclamación de mantenimiento de buena salud CL-1016-170 (R-1018)
  • Factura o resultado con fecha de estudio preventivo realizado tales como: mamografías, pruebas de Papanicolau (PAP) y prueba de antígeno prostático específico (PSA) y otros con propósito similar, según la póliza.

Pruebas y Diagnóstico inicial de Cáncer y/o Enfermedades temidas

  • Informe Patológico positivo a cáncer (biopsia realizada)
    • En caso de Enfermedad Temida: Certificación del médico que le atiende la condición reclamada, junto con los estudios médicos reclamado.
  • Factura de las pruebas médicas realizadas para llegar al primer diagnóstico (Rayos X, CT Scan, MRI, biopsia, laboratorios, etc.)
  • Resultado de las pruebas médicas realizadas para llegar al primer diagnóstico (Rayos X, CT Scan, MRI, laboratorios, etc.)

Relevo de Pago de Prima

  • Ser el asegurado principal y tener diagnostico positivo de Cáncer (excepto cáncer de piel)

Hospital, Medicinas y Cubierta de Hospitalización Prolongada

  • Hoja de admisión y resumen de alta o la certificación de un oficial de récord médico que indique las fechas, horas de admisión y alta con diagnósticos por la hospitalización
  • Estudios realizados (patologías, MRI, CT Scan, etc.) y notas de progreso en la hospitalización.

Indemnización por Incapacidad o Pérdida de Ingresos mientras esté Hospitalizado(a)

  • Ser el asegurado principal y estar trabajando al momento de la hospitalización por cáncer o enfermedad temida.

Cuidado Intensivo

  • Certificación del departamento de récord medico con diagnóstico, fecha y hora de entrada y salida de la unidad de intensivo, O las notas de enfermera de la admisión y alta en la unidad de intensivo.
  • Hoja de admisión y resumen del alta.

Cirugía y Anestesia

  • Reporte de Cirugía
  • Informe patológico de la cirugía (resultado de biopsia)
  • Factura del cirujano con fecha, costo y código del procedimiento

Sangre y Plasma

  • Factura del hospital con las fechas, códigos y cargos de sangre y/o plasma administrado
  • Registro con la fecha de la transfusión de sangre y/o plasma realizada

Sangre Alternativa

  • Registro de transfusión realizada o evidencia de tratamiento alternativo con fecha, costo y código del tratamiento.
  • Recibo de pago realizado para el tratamiento

Radioterapia, Quimioterapia y Terapia Experimental

  • Formula De Reclamación para Quimioterapia, Radioterapia y Administración. CL-0219-174.
  • Factura o recibo con nombre, costo, código y fecha del servicio de quimioterapia, radioterapia o terapia experimental o la utilización del plan médico.
  • Certificación de la farmacia con fecha, nombre y costo del medicamento (si aplica)

Medicamentos por Náusea por Quimioterapia

  • Recibo de pago con fecha y costos por medicamentos contra la náusea causada por el tratamiento de quimioterapia

Rayos X, CT Scan y MRI

  • Factura o recibo de pago del estudio realizado con fecha.

Prótesis del Seno y otras Prótesis

  • Factura adquisición de prótesis.

Reconstrucción de Seno

  • Reporte de cirugía de reconstrucción de seno realizada
  • Factura del cirujano que realizo la reconstrucción de seno

Cáncer de la Piel

  • Informe del examen patológico positivo a cáncer de piel (biopsia)
  • Reporte de cirugía de remoción o Mohs
  • Factura del dermatólogo con fecha, código y costo por remoción o tratamiento por el cáncer de piel

Vacuna para niñas de 11 a 18 años contra virus papiloma humano

  • Recibo de pago con nombre, fecha y costo de la vacuna

Ambulancia

  • Haber estado admitido en un hospital para tratamiento por cáncer o enfermedad temida
  • Factura de la ambulancia con fecha del servicio prestado

Transportación Aérea para el Asegurado

  • Orden médica certificando tratamiento en una institución fuera de Puerto Rico por un hematólogo-oncólogo
  • Recibo de compra del boleto aéreo por tarifa regular
  • Evidencia médica de tratamiento recibido fuera de Puerto Rico

Transportación Aérea y Hospedaje para Familiar Acompañante

  • Recibo de compra del boleto aéreo por tarifa regular del acompañante
  • Recibo de pago de hospedaje fuera de Puerto Rico para acompañante adulto

Transportación terrestre

  • Orden médica certificando tratamiento en una institución fuera de Puerto rico por un hematólogo-oncólogo
  • Recibo de pago por el alquiler del auto fuera de Puerto Rico

Ama de Llaves

  • Orden médica justificando la necesidad de los servicios de ama de llaves
  • Recibo de pago por los servicios con fecha y costos

Apoyo Psicológico

  • Orden médica justificando la necesidad de los servicios de psicólogo
  • Recibo de pago con fecha, costo y código por los servicios del psicólogo
  • Evidencia de visitas médicas

Médico Personal

  • Notas de las visitas del médico personal en el hospital
  • Factura de las visitas al hospital, que no sean post operatorias

Servicios Privados de Enfermeras

  • Orden médica justificando la necesidad de los servicios de enfermera privada en el hospital
  • Recibo con fecha de los pagos realizado por los servicios de enfermera privada en el hospital

Segunda Opinión por Cirugía

  • Hoja de la consulta médica por la segunda opinión por cirugía
  • Factura del cirujano por la visita médica para la segunda opinión

Compensación Adicional a Padres Asalariados

  • Certificación patronal con los periodos de licencias laborales agotadas o copia de los talonarios de salario devengado

Disfunción Eréctil

  • Orden médica para el procedimiento quirúrgico o medicamentos para disfunción eréctil
  • Recibo de pago con fecha y costos del proceso médico o medicamentos

Hogar de Convalecencia

  • Orden médica requiriendo la estadía en una casa de convalecencia
  • Hoja de alta de la admisión del hospital previa a la casa de convalecencia
  • Factura de la estadía en la casa de convalecencia o resumen de alta de la casa de convalecencia.

Calidad de Vida

  • Orden médica justificando la necesidad de los artículos o servicios detallados en la póliza
  • Recibo de pago con fecha y costos de los artículos o servicios recibidos

Reclusión en el Hogar por Cáncer Terminal

  • Orden médica con diagnóstico de Cáncer terminal y recomienda reclusión en la casa
  • Hoja de alta de la admisión previa a la reclusión en el hogar.

Manejo del Dolor y efectos secundarios (incluye cannabis entre otros)

  • Recibo con fecha del pago realizado para tratamiento de manejo del dolor
  • Orden médica del doctor encargado del tratamiento

Servicios Legales

  • Recibo de pago con fecha y costo del abogado que brindó servicios como consecuencia del fallecimiento del asegurado

Traslado de Restos Mortales a Puerto Rico

  • Recibo de pago de la funeraria que prepara los restos del asegurado y el boleto aéreo para el traslado a Puerto Rico

Gastos de Funeral

  • Formulario de reclamación por muerte completado por el reclamante (asegurado principal en caso de dependiente fallecido o del beneficiario en caso que el asegurado principal falleciera)  CL-0586-58 (R-0324) .
  • Copia de seguro social del reclamante
  • Copia de identificación con foto y firma del reclamante
  • Certificado de defunción (forma RD-77) con las causas de muerte
  • Recibo de pago con el nombre de la persona que realizo el pago por el servicio funeral.

En caso de no haberse pagado el servicio funeral debe enviar:

  • Factura y contrato detallado del servicio funeral del asegurado
  • Aviso de Ley 230 Antifraude (firmado por el director funeral) CL-0807-122(R-0418).
  • Designación de beneficios autorizando el pago pendiente a la funeraria firmada por el beneficiario (asegurado principal en caso de dependiente fallecido o del beneficiario en caso de que el asegurado principal falleciera) CL-060-114 (R-0119).
  • Copia de identificación con firma de la persona que firma la designación de beneficios.

Diagnóstico Post Mortem

  • Copia de la identificación con firma del reclamante
  • Certificado de defunción (forma RD-77).
  • Récord médico de la admisión que incluya estudios realizados para el periodo de hospitalización anterior a la fecha del deceso o certificación de un oficial de récord médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización.
  • Factura detallada de la hospitalización